Form Center

2. Use this form to request or report the following non- emergency issues: repair of street or potholes, reporting of hazardous sidewalk condition, catch basin stoppages, street sign issues, traffic signal outage, streetlight outage (provide streetlight pole number). Your name, telephone number, and e-mail address are not required, but are helpful should questions arise. Otherwise, call (973) 680-4077 between the hours of 8:30-4:30pm.

   SPANISH - Porfavor utilize este formulario para informar problemas que no son de emergencia como: reparacions de calle o baches, pavimentos peligrosos, paradas de cuencas colectoras, problemas con los senales de trafico, cortes de senales de trafico, cortes del los postes de luz de la calle (porfavor indique el numero del poste).  Su numero y direction no son requeridos, pero puden ayudar en caso que surjan preguntas.  Tambien pude llhamar (973)680-4077 entre las horas de 8:30am - 4:30pm.

4. For a police emergency, dial 911. For police non-emergencies, animal control, or parking issues or after hours sewer/ drainage problems, call 973-680-4141.

   SPANISH - En caso de emergencia llhame 911.  Si no es una emergencia como problemas de estacionamento, problemas de alcantarillado o drenaj. Fuera de horario de trabajo llhame 973-680-4141.

   This form will help us identify a problem in your area -- and fix it fast. Should a problem require urgent attention, please call us immediately.  Thank you for your assistance!

   SPANISH- Este formulario nos ayudara a identificar los problemas en su area - y solucionarlos rapidamemte.   Si el problema require atencion urgente por favor llhame el numero de emergencia.

8. Contact Information (Information de Contacto)
9. Upload a picture (Cargar Una Foto)
11. First Name (Nombre)*
12. Last Name (Apellido)*
14. Phone Number (Numero de Telefono)*
15. Email Address (Correo Electronico)
17. Street Address: (Endereco)
19. Reported location must be within the Township of Bloomfield Boundaries. The exact reported location/site address is required

    La localidad del problema tiene que ser dentro de la ciudad de Bloomfield.  Enderco exacto es necessario.

20. Date and Time (Data y Hora)*
    Date and Time (Data y Hora)

    Date and Time (Data y Hora)
22. ISSUE Street Name, Address or Block Number (Ubicacion del Problema (Endereco)*
24. Please indicate the nature of your problem by checking the appropriate box(es) below: (Porfavor indique el tipo de problema)

    1. Pothole (Bache)
    2. Damaged Curb (Bordillo dannado)
    3. Traffic Signal (Senal de trafico)
    4. Weeds (Malezas deamsiado crescidas)
    5. Dog Barking (Perro ladrando)
    6. Abandoned vehicle (Vehiculo abandonado)

    1. Chemical discharge (Descarga quimica)
    2. Water leaking (Fuga de agua)
    3. Litter (Basura)
    4. Road striping (Decapado de Carreteras)
    5. ADA Complaint (Queja de ADA)
    6. Blocked drainage channel (Canal de drenaje bloqueado)

    1. Street Lights (Luces de calle)
    2. Damaged Sidewalk (Acera danada)
    3. Traffic/Road signs (Problemas de trafico)
    4. Overhanging trees/shrubs (Arboles/arbustos colgantes)
    5. Noise nuisance (Ruido fuerte, Molestoso)

    1. Hazardous parking (Estacionamento Peligroso)
    2. Storm sewer leaking/blockage (Fugade agua Obstruccion del alcantrillado pluvial)
    3. Water leaking on roadway (Fuga de agua en la carretera)
    4. Loose/protruding manhole cover (Tapa de alcantarilla suelta/saliente)
    5. Illicit storm sewer connection (Conexion illicita de alcantarillado pluvial)
26. Damage Sidewalk REPORT NOTICE (AVISO DE INFORME DE ACERA DANADA)

    Maintenance and repair of sidewalks and curbs is the homeowner’s responsibility.  

    § 497-16. Permit required for construction; duration.

    A. The installation, repair or replacement of curbs and sidewalks is the responsibility of the abutting property owner.

    [Added 11-2-1987]

    SPANISH- 

    El mantenimiento y reparacion de aceras y bordillos son la responsabilidad de los propietarios.

     *Permiso requerido por la duracion de la reparacion

     A. La instalacion reparacion o reemplazo de bordillos y acercas es la responsabilidad del dueno de la propiedad contigua

28. Nearest Two Cross Streets (Calles mas cercanas)
30. Brief Description (or other problem not listed) (Breve Descripcion del problema)*
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32. 1. Receive an email copy of this form.
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34. Submit

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